В некоторых случаях при тяжелой, токсическойформе пневмонии выявляется кардиоваскулярный синдром. У таких детей, особенно если болезнь начинается в первые месяцы жизни, бывает резко выражен цианоз. Он бывает иногда разлитого характера и не всегда может быть объяснен только гипоксемией. Характерна мраморность косных покровов, что говорит о застойных явлениях в сосудах. Отмечается выраженная тахикардия — число сердечных сокращений увеличивается иногда до 200 ударов в минуту. Тоны сердца бывают глухие, иногда первый тон хлопающий, что указывает на тяжесть состояния. Иногда отмечается расширение границ сердца. На значительное поражение миокарда указывает электрокардиограмма. Всегда увеличена печень. Значительно изменяется и сосудистый тонус. Артериальное давление может быть повышенным или сниженным. Имеются данные,. указывающие на снижение скорости кровотока и повышение венозного давления.

Синдром, протекающий с изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта, при тяжелой форме пневмонии встречается часто. Первыми его признаками являются частая рвота и жидкий стул. Одновременно возникает токсикоз. Развитие этого синдрома при пневмониях связано с действием токсинов на желудочно-кишечный тракт; большое значение имеют нарушения со стороны вегетативной нервной системы, которые способствуют развитию секреторных и дискине-тических расстройств, а также недостаток витаминов, в частности В.ь который играет важную роль в регуляции моторики желудочно-кишечного тракта. Диспептические явления отодвигают на задний план признаки пневмонии. В дифференциальном диагнозе с энтеральными диспепсиями имеет значение начало болезни. При пневмонии вначале появляется рвота, которая преобладает над поносом; нет такой обезвоженности, как, например, при токсической диспепсии; чаще, чем при энтеральных диспепсиях, отмечается значительная тахикардия.

Следует учитывать, что пневмония может осложняться заболеванием желудочно-кишечного тракта и в течение болезни возникать вторичный кишечный токсикоз.

Определенное значение имеет рентгенографическое исследование легких. Особенно важно производить его перед выпиской ребенка из стационара, так как благодаря современным методам лечения пневмоний клиническое выздоровление наступает гораздо быстрее морфологиче-* ского.

Все большее значение приобретают ларингоскопиче* ское и бронхоскопическое исследования. Они имеют не только диагностическое значение, так как помогают установить наличие эндобронхиальных изменений, но и лечебное (дренаж бронхов, возможность введения лекарственных препаратов непосредственно в место поражения). Все шире в детскую практику внедряется и бронхография.

Определенную ценность представляют пневмографическое и спирографическое исследования. Имеются также сложные методики для изучения жизненной емкости легких, определения газового состава крови, газового состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Наряду с этим при определении функции внешнего дыхания можно применять следующие клинические методы:

1) исследование частоты дыхания и пульса в покое и при физической нагрузке;

2) измерение размеров грудной клетки во время вдоха, выдоха и в покое;

3.) пробу с задержкой дыхания — учитывается время, на которое может быть полностью задержано дыхание в фазе вдоха и выдоха (в норме до 40—60 сек);

4) спирометрию — определяется максимальное количество воздуха, выдыхаемого в трубку спирометра посл$ максимального вдоха, т. е. то, что называется жизненной емкостью легких. Однако у маленьких детей спирометрию применить невозможно.

На основании функционального исследования легких дается заключение о степени дыхательной недостаточности. Для практических целей такое заключение может быть- основано на учете следующих данных. При дыхательной недостаточности I степени отмечается одышка при привычной физической нагрузке. При недостаточности II степени одышка, нерезко выраженная, наблюдается и в покое; она усиливается при незначительной физической нагрузке и сопровождается появлением цианоза и участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. При дыхательной недостаточности III степени постоянная и резкая одышка отмечается в покое, значительно выражено участие вспомогательной мускулатуры при дыхании, резко снижен резерв дыхания.

Эндокардиальный фиброэластоз — заболевание неясного происхождения, наблюдается главным образом у маленьких детей и отличается диффузным утолщением эндокарда. Поражается левый желудочек. Вследствие утолщения эндокарда создается механическое препятствие для сердечных сокращений, что затрудняет диасто-лическое наполнение сердца и систолическое опорожнение. Болезнь поражает одинаково часто мальчиков и девочек. Отмечают (Винтер) семейный характер этого порока, а также случаи заболевания близнецов.

Многие авторы считают эндокардиальный фиброэластоз не результатом фетального эндокардита, а врожденной аномалией. Указывают на роль гипоксии во внутриутробном периоде, на энзиматические дефекты. Так как при микроскопическом исследовании в эндокарде обнаруживается пролиферация коллагеновой и эластической тканей, некоторые авторы эндокардиальный фиброэластоз сближают с группой коллагеновых болезней. Имеются предположения о роли вирусов в происхождении заболевания.

Для клиники эндокардиального фиброэластоза характерно расширение границ (на рентгенограмме сердце занимает до 80% объема грудной клетки); могут выслушиваться шумы, ритм галопа. На ЭКГ электрическая ось часто отклонена влево, выражены признаки гипертрофии левого желудочка. При ангиографии правый желудочек оттеснен и сдавлен. Быстро может наступить левоже-лудочковая недостаточность.

Дифференциальный диагноз надо проводить с глико-генной болезнью, аномалией левой коронарной артерии, интерстициальным миокардитом.

Лечение. Назначаются сердечные гликозиды в сочетании с хлористым калием (10%-ный раствор), мочегонные средства (гипотиазид); стероидные гормоны (преднизолон по 1 мг на 1 кг веса в сутки в течение 3—4 недель).

Морфогенез. Патологический процесс, возникающий при ревматизме, связан, как уже указывалось, со значительными деструктивными изменениями соединительной ткани — ее межуточного вещества и коллагеновых волокон. По данным А. И. Струкова (1963), при ревматизме следует различать четыре фазы изменений соединительной ткани. В первой фазе происходит муко-идное набухание. Оно связано с поверхностной дезорганизацией соединительной ткани, повышением гидрофильное™ мукополисахаридных структур. Одновременно происходит Набухание поверхностных частей коллагеновых волокон — проколлагена. В этой фазе процессы дезорганизации вполне обратимы. Это очень важное положение ориентирует практического врача на необходимость ранней диагностики и настойчивой терапии ревматизма.

Рекомендуют глютаминовую кислоту, которая способствует лучшему использованию кислорода. В остром периоде она назначается по 1,5 г в сутки детям дошколь* ного возраста и по 2 г в сутки школьникам. Целееообраз* но сочетание глютаминовой кислоты с кислородной терапией. Очень важно лечение очагов инфекции. По показаниям назначаются сердечные средства. Необходимы витамины и другие виды стимулирующей терапии.

В период ремиссии продолжается закаливание организма, проводится лечебная физкультура, которая при хронической пневмонии должна переходить в общую. Можно рекомендовать фигурное катание на коньках, плавание в бассейнах, лыжи. Благотворно действуют за; нятия хореографией, особенно в тех случаях, когда хроническая пневмония протекает с астматическим синдромом. Необходима санация очагов инфекции. Важную роло играет санаторное лечение на южном берегу Крыма, а также в местных условиях. Полезно этапное лечение.

В случаях, когда консервативная терапия не дает эффекта, особенно при наличии мешотчатых бронхоэктазов, необходима консультация с грудными хирургами по поводу оперативного лечения.

В целях профилактики хронической пневмонии прежде всего должны проводиться мероприятия широкого плана, направленные на оздоровление и укрепление детского организма, а также специальные. К последним относятся: 1) своевременная диагностика и полноценное комплексное лечение острой пневмонии, особенно у детей раннего возраста; 2) активное диспансерное наблюдение за детьми раннего возраста, переболевшими пневмонией; 3) наблюдение и лечение детей, угрожаемых по хронической пневмонии. Особенно важно лечение очагов инфекции, в частности санация носоглотки.

Мерцательная аритмия. К эктопическому ритму относят и мерцательную аритмию (мерцание и трепетание предсердий). Наблюдается она чаще всего у детей, больных ревматизмом с активным эндомиокардитом, повторными атаками и тяжелой недостаточностью кровообращения, а также при дифтерийном миокардите и врожденных пороках сердца. Может наблюдаться и при отсутствии значительного поражения миокарда.

Сущность мерцательной аритмии заключается в появлении беспорядочных и неполных сокращений предсердий. Лишь часть из этих импульсов доходит до желудочков. Частота желудочковых сокращений определяется способностью атриовентрикулярного узла к проведению импульсов и способностью желудочков к их восприятию. Сокращения желудочков не координируются с сокращениями предсердий и происходят нерегулярно.

На ЭКГ вместо зубца Р регистрируется большое количество мелких волн. Желудочковые комплексы часто извращены, интервалы между ними неравномерны. При клиническом исследовании отмечается дефицит пульса (малый и аритмичный). При выслушивании отмечается хаотическая работа сердца.

Лечение. При постоянной форме мерцательной аритмии самым эффективным средством считается хи-нидин, цо применять его необходимо осторожно из-за кардиотоксического действия. Предварительно назначают наперстянку (урежает темп сокращения желудочков). Одновременно с ней рекомендуют АТФ из расчета 0,5— 1 г в сутки, внутримышечно, в течение месяца, а также хлористый калий (10%-ный раствор по 1 десертной или столовой ложке 6 раз в день). Большинство авторов рекомендует назначать хинидин в малых дозах (детям старшего школьного возраста 0,1 г 6 раз в день); при отсутствии эффекта доза увеличивается до 0,3 г 6 раз в день.

В последнее время появился новый противоаритми-ческий- препарат аймалин (гилуритмал, тахмалин). Это алкалоид раувольфии, обладающий хинидиноподобным действием. Ьлизки к нему серпентин и раунатин. Аймалин вводится внутримышечно "по 20—30 мг в сутки. Можно назначать в порошках по 50 мг 2—3 раза в день.

Указывают также на возможность применения препарата ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетраук-сусной кислоты). Это комплексен, вызывающий гипо-кальциемию и таким путем устраняющий нарушения ритма. Однако возможность использования его в детской практике для лечения мерцательной аритмии требует еще изучения.

При мерцательной аритмии из-за склонности ее к образованию тромбов в комплекс лечебных мероприятий следует включать антикоагулянты.

При неэффективности терапевтических мероприятий можно применять электроимпульснуф терапию.

Для профилактики мерцательной аритмии рекомендуют хлорохин (резохин) в тех же дозах, что и при пароксизмальной тахикардии.

При затяжных пневмониях антибиотики целесообразно применять в виде аэрозолей.

При подозрениях на кандидоз необходимо назначать нистатин по 75 тыс. ЕД детям до года и старше года—по 100 тыс. ЕД 3—4 раза в день. Курс лечения 7— 10 дней. При дисбактериозе можно рекомендовать м е к-с а ф о р м по 10 капель 2—3 раза в день.

Сульфаниламиды в комбинации с антибиотиками назначают из расчета 0,2 г на I кг веса ребенка. Следует учитывать возможность применения сульфаниламидов продленного действия. К ним относятся мадрибон, ки-некс, байрен.

При пневмонии, протекающей с рвотой, поносом и обезвоживанием, в целях регидратации рекомендуется капельное вливание 5%-ного раствора глюкозы и солевых растворов по 150—200 мл, в зависимости от характера ионограммы. Можно пользоваться поливинилпирроли-доном (6%-ный раствор, 10—15 мл на 1 кг веса ребенка). При нейротоксикозе и энцефалитическом синдроме следует назначать дегидратационную терапию: дробное внутривенное вливание 20%-ного раствора глюкозы; можно использовать гипотиазид, новурит или другие диуретические средства.

Очень важна борьба с гипертермией. В этих целях целесообразно назначение аминазина из расчета 1—2—4 мг на 1 кг веса ребенка в сутки (суточная доза делится на 2—4 внутримышечных введения)' или лити-ческих смесей (чаще всего применяется аминазин 2,5%-ный 2 г, дипразин 2,5%-ный 2 г, промедол 2%-ный 1 г). Вместе с аминазином или другими литическими смесями при гипертермии рекомендуется одновременно применять методы мфсанического охлаждения — назначается холод на область крупных сосудов. Если применяются жидкости, их надо вводить в холодном виде.

Аминазин кроме гипертермического действия обладает многими другими свойствами, в частности седатив-ными, противосудорожными, противорвотными. Поэтому его назначают не только при гипертермических состояниях, но и при резком возбуждении ребенка, судорогах, нейротоксикозе, наличии частой рвоты. Так как действие аминазина инактивируется витамином D и аскорбиновой кислотой, их не следует применять одновременно.

1. Их следует назначать как можно раньше, ибо большинство антибиотиков действует на молодые микробные клетки.

2. Целесообразно комбинированное лечение антибиотиками— одновременно два, а в тяжелых случаях — даже три. Так как разные антибиотики подавляют разные стороны жизнедеятельности микроба, комбинированное лечение повышает его эффективность. Однако «надо отметить, что вопрос о синергизме и антагонизме между разными антибиотиками не может считаться окончательно выясненным. Поэтому очень важно дальнейшее изучение наилучших их комбинаций.

3. Антибиотики нужно назначать в достаточной дозе.

4. Если назначенная комбинация антибиотиков эффективна, не следует быстро обрывать лечение. Если улучшение в течение 3—4 дней не наступает, комбинацию антибиотиков целесообразно изменить.

5. Учитывая побочное действие антибиотиков, в частности сенсибилизирующее и способность подавлять иммуногенез, следует одновременно с ними назначать десенсибилизирующую и стимулирующую терапию.

Пенициллин получил наиболее широкое применение при лечении пневмоний. Его назначают в дозе 50 тыс. ЕД на 1 кг веса в сутки внутримышечно; суточная доза делится на 3 раза. Дается в течение 7—10—14 дней.

При тяжелом течении болезни, при подозрении на стафилококковую или вирусную этиологию пневмонии целесообразно назначать большие дозы пенициллина из расчета 100—200 тыс. ЕД на 1 кг веса ребенка, в течение 3—5 дней, затем переходить на обычные дозы. При тяжелых и септических формах пневмонии одновременно с внутримышечным введением разовую дозу пенициллина можно вводить внутриплеврально или внутривенно. В последнее время получены полусинтетические пенй-циллины — цепорин, оксациллин, орбенин, метициллин, которые могут быть использованы при лечении пневмонии.

Стрептомицин назначают внутримышечно из расчета 20 тыс. ЕД на 1 кг веса в сутки. Суточную дозу можно вводить в один раз или делить на 2 раза. При наличии диспептических явлений стрептомицин можно давать перорально по 200 тыс. ЕД в сутки: первые 2 дня —по 100 тыс. ЕД 2 раза в день с интервалом 2 часа, в последующие 3—4 дня — по 50 тыс. ЕД 4 раза в день.

Лечение бронхиальной астмы должно быть непрерывным, этапным и комплексным. Так как больному во время приступа угрожает асфиксия, надо уменьшить бронхоспазм и отек слизистой бронхов. Для этого применяется подкожно раствор адреналина (1 : 1000) по 0,3—0,5 мл, старшим детям — до 1 мл. Его действие проявляется через 2—3 минуты и длится около часа. Можно применять мезатон (0,1—0,3 мл 1%-ного раствора подкожно). Следует иметь в виду возможность внутривенного введения растворов, содержащих адреналин, атропин. Рекомендуют медленное введение 2—5 мл следующей смеси: адреналин 0,1%-ный 1 мл, атропин 0,1%-ный 1 мл, глюкоза 40%-ная 10 мл. Эффективен 2,4%-ный раствор эуфиллина, который вводится внутримышечно по 0,2—0,5 1,0 мл. В тяжелых случаях эуфиллин можно вводить внутривенно.

Хорошим средством является эфедрин. Он назначается одновременно с адреналином (0,2—0,5 мл 5%-ного раствора подкожно). Применяются также теофедрин, антастман, солутан. Необходима десенсибилизирующая терапия — препараты кальция, димедрол в дозах: детям до 3 лет — по 0,03 г, старше 3 лет — по 0,05 г 2 раза в сутки в течение 10 дней; салицилаты—аспирин 0,3—0,5 г 3 раза в день; большие дозы аскорбиновой кислоты внутрь или внутривенно. При возбуждении назначают аминазин, триоксазин. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта от других способов лечения назначаются стероидные гормоны (2 мг преднизолона на 1 кг веса в сутки). Во время отмены ^гормонов применяются антиспастические и антигистаминные препараты. При непрекращающемся приступе прибегают к внутривенному введению гидрокортизона.

Учитывая возможность воспалительных изменений, вызванных инфекцией, следует наряду с десенсибилизирующей терапией назначать антибиотики. Необходим свежий воздух, кислород. Важна санация носоглотки, лечение миндалин. Хорошие результаты дает применение аэрозолей с витаминами, эуфиллином. Рекомендуется спазмолитическая смесь, состоящая из эфедрина, эуфиллина, димедрола (на одну ингаляцию количество препаратов, в 1,5 раза превышающее разовую дозу). К спазмолитической смеси можно добавлять антибиотики. Полезна лечебная физкультура. При угрожающей жизни асфиксии приходится прибегать к бронхоскопии.

Описаны положительные результаты лечения больных бронхиальной астмой во время приступа в барокамере, а также от применения магний-электрофореза (регуляция функции центральной нервной системы) и назначения препарата пчелиного яда — бенапиолина.

В межприступном периоде больные дети должны находиться под наблюдением врача. Периодически надо проводить десенсибилизирующую терапию (аспирин на ночь), назначать эфедрин или теофедрин, проводить санацию носоглотки и других очагов инфекции.

Важна правильная организация жизни. Полезно санаторное лечение, пребывание в лесных школах.

Аритмии связаны с различными нарушениями функций сердца. При нарушении функции айто-матизма может меняться частота сердечных сокращений, рождающихся в синусовом узле,— синусовая тахикардия (на ЭКГ интервал Т—Р укорочен) или синусовая бради-кардия (интервал Т—Р удлинен). Возможна дыхательная аритмия (частота сердечных сокращений в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха). При этом на ЭКГ отрезки R—R имеют разную продолжительность за счет разной длины интервала Т — Р. В детском возрасте дыхательная аритмия бывает часто у здоровых детей и не является признаком патологии.

При нарушениях функции автоматизма водителем ритма может становиться не синусовый узел, а другая часть проводниковой системы, в частности узел Ашофа — Тавара. В этих случаях говорят об узловом ритме. При узловом ритме первого порядка меняется форма и место расположения зубца Р. Если водителем ритма становится верхняя часть узла Ашофа—Тавара, импульс на предсердия распространяется ретроградно и зубец Р в-ряде отведений становится отрицательным. Если водителем ритма является средняя часть узла Ашофа — Тавара, зубец Р наслаивается на зубцы желудочкового комплекса; если же возбуждение рождается в нижней части узла, отрицательный зубец Р появляется после комплекса QRS. Число сердечных сокращений при узловом ритме первого порядка уменьшено по сравнению с нормальным.